Mastoplastica additiva: trattamento dell'ipotrofia mammaria

DEFINIZIONE, OBIETTIVI E PRINCIPI

L'ipoplasia della mammella è definita da un volume mammario sottosviluppato in relazione alla morfologia della paziente. Può essere il risultato di uno sviluppo insufficiente della ghiandola durante la pubertà o verificarsi una seconda volta con una diminuzione del volume della ghiandola (gravidanza, perdita di peso, disturbi ormonali, ecc.). La mancanza di volume può anche essere associata a ptosi (un torace "abbassato" con rilassamento delle ghiandole, stiramento della pelle e areole troppo basse).

“Questa malnutrizione è spesso poco percepita fisicamente e psicologicamente dalla paziente, che la vive come un attacco alla propria femminilità, che porta a un cambiamento della fiducia in se stessa e talvolta a un malessere profondo, che può raggiungere un vero e proprio complesso. Per questo l'intervento si propone di aumentare il volume della mammella, considerato troppo piccolo, attraverso l'impianto di protesi. »

L'intervento può essere effettuato a qualsiasi età dai 18 anni. Un paziente minore di solito non è considerato idoneo per un intervento chirurgico. Tuttavia, questo è possibile nei casi di grave ipoplasia o nel contesto di ricostruzioni come mammelle tubulari o agenesia mammaria. Questo scopo puramente estetico non può essere coperto dall'assicurazione sanitaria. Solo pochi rari casi di vera agenesia mammaria (completa mancanza di sviluppo del seno) a volte possono sperare nel coinvolgimento della previdenza sociale dopo il previo consenso.

Le protesi mammarie attualmente in uso sono costituite da un guscio e un riempitivo. La busta è sempre realizzata in elastomero di silicone. D'altra parte, le protesi differiscono per il loro contenuto, cioè per il riempitivo all'interno della conchiglia. Un impianto è considerato preriempito se il filler è stato incluso in fabbrica (gel e/o siero fisiologico). Pertanto, la gamma di volumi diversi è impostata dal produttore. Gli impianti gonfiati con soluzione salina vengono riempiti dal chirurgo, che può regolare in una certa misura il volume della protesi durante la procedura.

IMPIANTI IN SILICONE PRERIEMPITI DI NUOVA GENERAZIONE

La stragrande maggioranza delle protesi attualmente montate in Francia e nel mondo sono preriempite con gel di silicone.

“Questi impianti, utilizzati da oltre 40 anni, si sono dimostrati innocui e altamente adattabili a questo tipo di chirurgia, poiché sono molto simili alla consistenza del seno normale. Hanno anche subito cambiamenti significativi, specialmente alla fine degli anni '1990, per correggere le carenze di cui potevano essere accusati. Oggi tutti gli impianti disponibili in Francia soddisfano standard precisi e severi: marcatura CE (Comunità Europea) + approvazione ANSM (Agenzia nazionale per la sicurezza dei medicinali e dei prodotti sanitari). »

Sono costituiti da un morbido gel di silicone circondato da un guscio in elastomero di silicone impermeabile, resistente e flessibile che può essere liscio o strutturato (ruvido). Miglioramenti significativi ai nuovi impianti, che conferiscono loro maggiore affidabilità, riguardano sia i gusci che il gel stesso:

• i gusci, ora con pareti molto più robuste, impediscono al gel di "dissanguarsi" (che era la principale fonte di gusci) e sono molto più resistenti all'usura;

• I gel siliconici "appiccicosi", la cui consistenza è meno liquida, riducono notevolmente il rischio di diffusione in caso di rottura della guaina.

Insieme a questo aumento dell'affidabilità, la nuova generazione di protesi al silicone è caratterizzata anche dall'ampia varietà di forme attualmente disponibili, che consentono di adattarle individualmente a ogni singolo caso. Così, accanto alle classiche protesi tonde, sono comparsi impianti “anatomici”, profilati a forma di goccia d'acqua, più o meno alti, larghi o sporgenti. Questa grande varietà di forme, unita ad un'ampia scelta di volumi, consente di ottimizzare e adattare una selezione quasi "individuale" di protesi alla morfologia e alle aspettative personali del paziente.

ALTRI TIPI DI IMPIANTI

I gusci delle protesi sono sempre realizzati in elastomero siliconico, l'otturazione è diversa. Ad oggi in Francia sono consentite solo due alternative al gel di silicone: Siero fisiologico: si tratta di acqua salata (che costituisce il 70% del corpo umano). Queste protesi possono essere "pre-riempite" (in fabbrica) o "gonfiabili" (dal chirurgo durante l'intervento chirurgico). A causa del loro contenuto fluido (piuttosto che gelatinoso), hanno una consistenza innaturale, formano molte più "pieghe" tattili, anche visibili e possono essere spesso vittime di sgonfiamenti improvvisi e talvolta precoci. Idrogel: questa è l'ultima sostanza approvata da Afssaps nel 2005. È un gel acquoso composto principalmente da acqua addensata con un derivato della cellulosa. Questo gel, che ha una consistenza più naturale della normale soluzione fisiologica, viene assorbito anche dall'organismo in caso di rottura della membrana. Infine, ci sono protesi il cui guscio in silicone è rivestito di poliuretano, che può aiutare a ridurre l'incidenza di eventi conchiglia.

PRIMA DELL'INTERVENTO

A seconda di questo contesto anatomico, delle preferenze e abitudini del chirurgo, e dei desideri espressi dal paziente, verrà concordata una strategia operativa. Pertanto, saranno predeterminati la posizione delle cicatrici, il tipo e le dimensioni degli impianti, nonché la loro posizione rispetto al muscolo (vedi sotto). L'esame del sangue preoperatorio verrà eseguito come prescritto. L'anestesista assisterà alla consultazione entro e non oltre 48 ore prima dell'operazione. Viene prescritto l'esame a raggi X del seno (mammografia, ecografia). Si raccomanda vivamente di smettere di fumare almeno un mese prima e un mese dopo l'operazione (il tabacco può ritardare la guarigione) Non assumere medicinali contenenti aspirina per dieci giorni prima dell'operazione. Probabilmente ti verrà chiesto di digiunare (non mangiare o bere nulla) per sei ore prima della procedura.

TIPO DI ANESTESIA E METODI DI OSPEDALE

Tipo di anestesia: il più delle volte si tratta di una classica anestesia generale durante la quale sei completamente addormentato. In rari casi, tuttavia, può essere utilizzata l'anestesia "vigile" (anestesia locale potenziata con tranquillanti per via endovenosa) (in accordo con chirurgo e anestesista). Modalità di ricovero: l'intervento prevede solitamente un ricovero di un giorno. L'ingresso viene quindi effettuato la mattina (o talvolta il giorno prima) e l'uscita è consentita il giorno successivo. Tuttavia, in alcuni casi, l'intervento può essere eseguito “in regime ambulatoriale”, cioè con partenza lo stesso giorno dopo diverse ore di osservazione.

INTERVENTO

Ogni chirurgo utilizza la propria tecnica e la adatta ad ogni singolo caso per ottenere i migliori risultati. Tuttavia, possiamo mantenere i principi generali di base: Incisioni cutanee: ci sono diversi possibili "approcci":

• vie aeree areolari con un'incisione nel segmento inferiore della circonferenza dell'areola o un foro orizzontale attorno al capezzolo dal basso (1 e 2);

• ascellare, con un'incisione sotto il braccio, sotto l'ascella (3);

• percorso sottomammario, con un'incisione nel solco posto sotto la mammella (4). Il percorso di queste incisioni corrisponde ovviamente alla localizzazione delle future cicatrici, che saranno quindi nascoste alle giunzioni o nelle pieghe naturali.

Posizionamento di protesi

Passando attraverso le incisioni, gli impianti possono quindi essere inseriti nelle tasche create. Sono possibili due posizioni:

• premuscolare, in cui le protesi si trovano direttamente dietro la ghiandola, davanti ai muscoli pettorali;

• retromuscolare, in cui le protesi si trovano più in profondità, dietro i muscoli pettorali.

La scelta tra questi due siti, con i rispettivi vantaggi e svantaggi, dovrebbe essere discussa con il chirurgo. Azioni Complementari Nel caso di combinazioni (prolasso mammario, areole basse) abbiamo visto che può essere desiderabile ridurre la pelle della mammella per farla crescere (“mastopessi”). Questa resezione cutanea risulterà in cicatrici più grandi (intorno all'areola ± verticalmente). Scarichi e medicazioni A seconda delle abitudini del chirurgo, può essere posizionato un piccolo drenaggio. Questo dispositivo è progettato per evacuare il sangue che potrebbe accumularsi attorno alle protesi. Al termine dell'operazione viene applicata una benda “modellizzante” con un bendaggio elastico. A seconda del chirurgo, dell'approccio e dell'eventuale necessità di accompagnare ulteriori procedure, la procedura può durare da un'ora a due ore e mezza.

DOPO L'INTERVENTO: OSSERVAZIONE OPERATIVA

Il decorso postoperatorio può essere talvolta doloroso durante i primi giorni, soprattutto con impianti di grande volume e soprattutto se posizionati dietro i muscoli. Verranno prescritti farmaci antidolorifici adattati all'intensità del dolore per diversi giorni. Nella migliore delle ipotesi, il paziente sentirà un forte senso di tensione. Edema (gonfiore), ecchimosi (lividi) e difficoltà a sollevare le braccia sono comuni nelle prime fasi. La prima benda viene rimossa dopo pochi giorni. Quindi viene sostituito con una benda più leggera. Quindi, per alcune settimane, può essere consigliato indossare un reggiseno giorno e notte. Nella maggior parte dei casi, le suture sono interne e riassorbibili. In caso contrario, verranno eliminati dopo alcuni giorni. Il recupero dovrebbe essere previsto con un'interruzione delle attività da cinque a dieci giorni. Si consiglia di attendere da uno a due mesi per riprendere le attività sportive.

РЕЗУЛЬТАТ

Per valutare il risultato finale è necessario un periodo da due a tre mesi. Questo è il tempo necessario al seno per ritrovare flessibilità e stabilizzare le protesi.

“L'operazione ha permesso di migliorare il volume e la forma del torace. Le cicatrici sono generalmente molto poco appariscenti. L'aumento del volume del seno influisce sulla silhouette generale, offrendo una maggiore libertà nell'abbigliamento. Oltre a questi miglioramenti fisici, il ripristino della piena e dell'intera femminilità ha spesso un effetto molto benefico a livello psicologico. »

L'obiettivo di questa operazione è il miglioramento, non la perfezione. Se i tuoi desideri sono realistici, il risultato dovrebbe farti piacere molto. Stabilità del risultato Indipendentemente dall'età delle protesi (vedi sotto) e fatta eccezione per il verificarsi di significative variazioni di peso, il volume del seno rimarrà stabile a lungo termine. Tuttavia, per quanto riguarda la forma e la "tenuta" del seno, il seno "allargato" sarà soggetto, come un seno naturale, agli effetti della gravità e dell'invecchiamento a ritmi diversi a seconda dell'età e della qualità del supporto cutaneo, in quanto così come il volume del seno. impianti.

SVANTAGGI DEL RISULTATO

A volte possono verificarsi alcuni difetti:

• asimmetria del volume residuo, non completamente corretta nonostante impianti di dimensioni diverse; • troppa rigidità con flessibilità e mobilità insufficienti (soprattutto con impianti di grandi dimensioni);

• aspetto alquanto artificiale, soprattutto in pazienti molto magri, con eccessiva visibilità dei bordi della protesi, soprattutto nel segmento superiore;

• La sensibilità al tocco degli impianti è sempre possibile, soprattutto con un piccolo spessore della copertura tissutale (pelle + grasso + ferro) che ricopre la protesi (soprattutto con impianti di grandi dimensioni).

• potrebbe esserci un aumento della ptosi mammaria, soprattutto quando si utilizzano protesi di grandi dimensioni. In caso di insoddisfazione, alcune di queste carenze possono essere corrette con una correzione chirurgica dopo alcuni mesi.

ALTRE DOMANDE

Gravidanza/allattamento

Dopo l'installazione delle protesi mammarie, la gravidanza è possibile senza alcun pericolo né per la paziente né per il bambino, ma si consiglia di attendere almeno sei mesi dopo l'intervento. Per quanto riguarda l'allattamento al seno, anche questo non è pericoloso e nella maggior parte dei casi rimane possibile.

Malattie autoimmuni

Le numerosissime pubblicazioni scientifiche internazionali svolte su larga scala sull'argomento hanno unanimemente dimostrato che il rischio di questo tipo di malattia rara nei pazienti portatori di protesi (soprattutto in silicone) non è superiore a quello della popolazione femminile generale.

Dentiere e cancro

– Fino a poco tempo, lo stato della scienza suggeriva che l'impianto di protesi mammarie, comprese quelle in silicone, non aumenta il rischio di sviluppare il cancro al seno. Questo è infatti ancora il caso per i tipi più comuni di cancro al seno (adenocarcinomi, che non aumentano di incidenza con una protesi mammaria.

Tuttavia, nel contesto dello screening del cancro dopo l'impianto, l'esame clinico e la palpazione possono essere compromessi, specialmente nel caso di una guaina periprotesica o di un siliconoma. Allo stesso modo, la presenza di impianti può interferire con le prestazioni e l'interpretazione delle mammografie di screening, che dovrebbero essere eseguite regolarmente. Pertanto, dovresti sempre indicare che hai delle protesi mammarie. Pertanto, a seconda dei casi, possono essere utilizzate alcune tecniche radiologiche specializzate (proiezioni specifiche, immagini digitalizzate, ultrasuoni, risonanza magnetica, ecc.). Inoltre, in caso di dubbio diagnostico relativo al carcinoma mammario, occorre essere consapevoli che la presenza di protesi può richiedere un esame più invasivo per ottenere certezza diagnostica.

– Il linfoma anaplastico a grandi cellule (ALCL) associato a protesi mammarie (ALCL-AIM) è una forma clinica eccezionale che è stata recentemente individualizzata. Questa entità va ricercata solo in caso di segni clinici accertati (versamento periprotesico ricorrente, arrossamento mammario, ingrossamento mammario, massa palpabile). Quindi è necessario condurre un'accurata valutazione senologica per chiarire la natura della lesione. In quasi il 90% dei casi, questa condizione ha una prognosi molto buona e di solito viene curata con un adeguato trattamento chirurgico, combinando la rimozione della protesi e della capsula periprotesica (capsulectomia totale e totale). In circa il 10% dei casi la patologia è più grave e richiede un trattamento con chemioterapia e/o radioterapia in un'équipe specializzata nel trattamento dei linfomi.

Durata degli impianti

Anche se possiamo vedere che alcune pazienti conservano le loro protesi per diversi decenni senza grandi cambiamenti, il posizionamento di protesi mammarie non deve essere considerato come qualcosa di definitivo "per tutta la vita". Pertanto, un paziente con impianti può aspettarsi di dover sostituire le proprie protesi un giorno per mantenere un effetto positivo. Gli impianti, qualunque essi siano, hanno una vita indefinita che non può essere stimata con precisione perché dipende dal fenomeno dell'usura a velocità variabile. Pertanto, la durata degli impianti non può essere garantita. Tuttavia, va notato che gli impianti di nuova generazione hanno fatto progressi significativi in ​​termini di resistenza e affidabilità. A partire dal decimo anno, sarà necessario sollevare la questione della sostituzione della protesi quando si manifesterà una modifica della consistenza.

osservazione

È molto importante seguire gli esami ordinati dal chirurgo per diverse settimane e poi mesi dopo l'impianto. Successivamente, la presenza di protesi non esime dal controllo medico di routine (controllo ginecologico e screening del cancro al seno), anche se non richiede ulteriori esami associati a tale controllo. Tuttavia, è importante far sapere ai vari medici che hai delle protesi mammarie. Si consiglia una consulenza con un chirurgo plastico sulle protesi ogni due o tre anni, ma a parte questo follow-up, è prima di tutto importante venire a consultare non appena viene rilevata una modifica di uno o entrambi i seni. o dopo un grave infortunio.

POSSIBILI COMPLICANZE

La mastoplastica additiva con protesi, seppur eseguita per ragioni puramente estetiche, è comunque un vero e proprio intervento chirurgico che comporta dei rischi connessi a qualsiasi intervento medico, per quanto minimo possano essere. Occorre distinguere tra complicanze legate all'anestesia e complicanze legate all'intervento chirurgico: Per quanto riguarda l'anestesia, durante il consulto preoperatorio obbligatorio, l'anestesista stesso informa il paziente sui rischi dell'anestesia. Dovresti sapere che l'anestesia, qualunque essa sia, provoca reazioni nel corpo che a volte sono imprevedibili e più o meno facilmente controllabili. Tuttavia, con l'assistenza di un anestesista-rianimatore competente operante in un contesto veramente chirurgico, i rischi sono diventati statisticamente molto bassi. Va infatti tenuto presente che le tecniche, gli anestetici ei metodi di monitoraggio hanno compiuto enormi progressi negli ultimi trent'anni, offrendo una sicurezza ottimale, soprattutto quando l'intervento viene eseguito fuori dal pronto soccorso e in un individuo sano; Per quanto riguarda il gesto chirurgico, scegliendo un chirurgo plastico qualificato e competente formato in questo tipo di intervento, si limitano il più possibile questi rischi, ma non li si elimina del tutto. In pratica, la stragrande maggioranza degli interventi di mastoplastica additiva eseguiti secondo le regole procede senza problemi, il decorso postoperatorio è semplice e le pazienti sono completamente soddisfatte dei loro risultati. Tuttavia, a volte possono verificarsi complicazioni durante l'intervento, alcune delle quali sono legate alla chirurgia del seno e altre sono specificamente legate alle protesi:

Complicanze inerenti alla chirurgia del seno

• Versamenti, infezioni-ematomi: l'accumulo di sangue attorno alla protesi è una complicanza precoce che può verificarsi nelle prime ore. Se questo è importante, è preferibile tornare in sala operatoria per evacuare il sangue e fermare l'emorragia nel sito di origine;

– versamento sieroso: l'accumulo di liquido linfatico attorno alla protesi è un fenomeno abbastanza comune, spesso accompagnato da edema significativo. Si traduce semplicemente in un aumento temporaneo del volume del seno. Scompare spontaneamente e gradualmente;

– infezione: rara dopo questo tipo di intervento chirurgico. Non si risolve con la sola terapia antibiotica e quindi richiede una revisione chirurgica per drenare e rimuovere l'impianto per diversi mesi (il tempo necessario per installare una nuova protesi senza rischi). Si possono citare anche altre tre forme specifiche di infezione:

- infezione "tranquilla" tardiva: si tratta di un'infezione con pochi sintomi e nessuna manifestazione evidente all'esame, che a volte può manifestarsi diversi anni dopo l'impianto;

- microascessi: si sviluppano più spesso nella sede della sutura e si risolvono rapidamente dopo la rimozione del filo incriminato e il trattamento locale;

- Shock tossico da stafilococco: sono stati segnalati casi estremamente rari di questa grave sindrome infettiva generalizzata.

• Necrosi cutanea Si verifica a causa di un'insufficiente ossigenazione dei tessuti a causa di un insufficiente apporto di sangue localizzato, a cui possono contribuire uno sforzo eccessivo, un ematoma, un'infezione o un forte fumo nel paziente. Questa è una complicanza molto rara ma pericolosa, poiché in casi estremi può portare all'esposizione locale della protesi, in particolare a causa della divergenza delle suture. Spesso è necessario un intervento chirurgico di revisione, che a volte richiede la rimozione temporanea dell'impianto.

• Anomalie di guarigione Il processo di guarigione comporta fenomeni piuttosto casuali, a volte capita che a lungo termine le cicatrici non siano così invisibili come ci si aspetta, che possono poi assumere svariati aspetti: dilatate, retrattili, saldate, iper o ipopigmentate, ipertrofiche (gonfio) o anche esclusivamente cheloide.

• Modifica della sensibilità. Sono frequenti nei primi mesi, ma il più delle volte regrediscono. Tuttavia, in rari casi, può persistere un certo grado di disestesia (riduzione o aumento della sensibilità al tatto), specialmente nell'area dell'areola e del capezzolo. • Galattorrea/versamento di latte Sono stati segnalati casi molto rari di stimolazione ormonale postoperatoria inspiegabile con conseguente flusso di latte (“galattorrea”) con occasionale liquido intorno alla protesi.

• Pneumotorace Raro, richiede un trattamento speciale.

Rischi associati agli impianti

· XNUMX€ La formazione di "pieghe" o la comparsa di "onde"Poiché gli impianti sono flessibili, è possibile che il loro guscio si raggrinzisca e queste pieghe possono essere percepite o addirittura visibili sotto la pelle in determinate posizioni, dando l'impressione di onde. Questo fenomeno è più comune nelle pazienti magre e può essere trattato con il lipomodelling, che prevede l'applicazione di un sottile strato di grasso sotto la pelle del seno per "mascherare" l'impianto.

· XNUMX€"Conchiglie 

La reazione fisiologica, normale e permanente del corpo umano alla presenza di un corpo estraneo è quella di isolarlo dai tessuti circostanti formando una membrana ermetica che circonda l'impianto e prende il nome di "capsula periprotesica". Normalmente questo guscio è sottile, flessibile e poco appariscente, ma capita che la reazione si intensifichi e la capsula si ispessisca, diventi fibrosa e si ritragga, comprimendo l'impianto, poi chiamato "guscio". A seconda dell'intensità del fenomeno, questo può portare a: un semplice indurimento della mammella, a volte un fastidioso costrizione, anche una visibile deformità con globulizzazione della protesi, che porta in misura estrema in maniera dura, dolorosa, più o meno zona eccentrica. Questa fibrosi retrattile è talvolta secondaria a ematoma o infezione, ma nella maggior parte dei casi la sua comparsa rimane imprevedibile a causa di reazioni organiche casuali.

Negli ultimi anni sono stati fatti grandi progressi in termini di tecnica chirurgica, ma soprattutto nella progettazione e realizzazione di impianti, con conseguente riduzione molto significativa della velocità e dell'intensità dell'indentazione. Se necessario, il reintervento può correggere tale contrattura tagliando la capsula ("capsulotomia").

• Rottura Abbiamo visto che gli impianti non possono essere considerati permanenti. Pertanto, nel tempo, potrebbe esserci una perdita di tenuta del guscio. Può essere semplice porosità, fori di spillo, microfessure o anche veri e propri fori. In casi molto rari questo può essere il risultato di gravi traumi o punture accidentali e, più spesso, il risultato di una progressiva usura della parete dovuta all'età. In tutti i casi, ciò porta ad un possibile esito del prodotto di otturazione protesica, con conseguenze diverse a seconda della natura di tale contenuto:

- con idrogel salino o riassorbibile, si osserva sgonfiaggio parziale o completo, sgonfiaggio rapido o rapido;

– con gel di silicone (non assorbibile), rimane all'interno della membrana che isola la protesi. Questo può quindi contribuire all'aspetto dello scafo, ma può anche rimanere senza conseguenze e passare del tutto inosservato. Tuttavia, in alcuni casi, divenuti molto più rari (in particolare per la migliore “adesione” dei gel moderni), si può osservare una progressiva penetrazione del gel nei tessuti circostanti. La rottura della protesi il più delle volte richiede un intervento per la sostituzione degli impianti.

• Posizione scorretta, disallineamento Una posizione impropria o un disallineamento secondario delle protesi, che incide poi sulla forma del seno, possono talvolta giustificare una correzione chirurgica.

• Rotazione Sebbene la rotazione di una protesi “anatomica” sia relativamente rara nella pratica, è teoricamente possibile e può influenzare il risultato estetico.

• Deformazione della parete toracica. In rari casi, le protesi a guscio fibroso lasciate in sede per lunghi periodi di tempo possono "imprimersi" nei tessuti, lasciando una deformità della parete toracica difficile da correggere una volta rimossa.

• Sieroma periprotesico tardivo. In casi molto rari si può formare un versamento tardivo intorno alla protesi. Un versamento così tardivo, soprattutto se associato ad altre anomalie cliniche della ghiandola mammaria, richiede una valutazione senologica da parte di un radiologo senologo. La valutazione di base includerà l'ecografia con puntura di versamento. Il liquido così portato sarà oggetto di ricerca con la ricerca di cellule di linfoma. La mammografia digitale e/o la risonanza magnetica possono essere necessarie a seconda dei risultati dei primi esami di periprotesi fibrosa (capsulectomia) consentendo alla biopsia di cercare il rarissimo linfoma anaplastico a grandi cellule associato alla protesi mammaria (ALCL-AIM).